GINEKOLOGIA

Diagnozowanie niepłodności

Chęć posiadania potomka to czasem spory problem dla par. Badania wskazują, że około 3 milionów Polaków boryka się z trudnościami z zajściem w ciążę. Oznacza to, że 15-20% par, które są w wieku prokreacyjnym, zmaga się z niepłodnością. Osoby starające się o dziecko są w stanie poświęcić w swoim życiu wiele, aby osiągnąć upragniony cel. Szukają – i jest to właściwe – pomocy w medycynie, zwłaszcza w dziedzinie jaką jest ginekologia i endokrynologia. Na szczęście wiedza medyczna ma dla nich coraz więcej do zaoferowania.

Co to jest płodność?

Płodność to zdolność do poczęcia dziecka. Ciąża zaczyna się od zapłodnienia komórki jajowej przez plemnik, ale istnieje kilka etapów, przez które muszą przejść męskie i żeńskie ciała, aby zdrowa ciąża była możliwa. Jajniki muszą wyzwalać w odpowiednim czasie i poziomie hormony, by uwolnić komórkę jajową w procesie zwanym owulacją. Partner musi wytwarzać żywotne nasienie o wystarczającej zdolności do zapłodnienia komórki. Gdy komórka jajowa przechodzi przez jajowód do macicy, musi napotkać plemnik, aby zostać zapłodnionym. Zapłodnione jajo musi następnie zostać wszczepione w wyściółkę macicy, gdzie może rosnąć i rozwijać się w czasie ciąży. Jeśli komórka jajowa nie zostanie zapłodniona w tym cyklu, organizm wydala komórkę jajową i wyściółkę macicy podczas menstruacji. Z medycznego punktu widzenia dziedziną zajmującą się płodnością kobiety jest ginekologia i endokrynologia, a mężczyzny – urologia i andrologia.

Czym jest niepłodność?

Niepłodność to termin opisujący niezdolność do reprodukcji w sposób naturalny. Definiuje się ją jako niezajście w ciążę po roku współżycia bez antykoncepcji. Niepłodność jest często spowodowana problemem z jednym lub kilkoma etapami procesu zajścia w ciążę. Niepłodność diagnozuje się, gdy para próbowała zajść w ciążę przez 12 miesięcy bez powodzenia lub po 6 miesiącach, jeśli kobieta ma powyżej 35 lat. Niepłodność dotyka około 9% mężczyzn i 11% kobiet w wieku rozrodczym. Chociaż niepłodność pary może być czasami przypisana do jednego partnera, w około jednej trzeciej par oboje partnerzy są odpowiedzialni za niepłodność. W 10-20% niepłodnych par nie można znaleźć konkretnej przyczyny. Czasem przyczyny niepłodności wymagają pomocy seksuologa czy psychologa.

Diagnozowanie  niepłodności

Diagnozowanie  niepłodności w pierwszej kolejności polega na przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu lekarskiego, gdyż powodów może być wiele. Konsultacja z lekarzem specjalistą będzie podstawą do postawienia diagnozy. Zwykle podejmuje on decyzję o dodatkowych badaniach, jakie powinna wykonać kobieta i/lub mężczyzna.

W Klinice Galena możliwe jest wykonanie następujących badań laboratoryjnych i zabiegów ginekologicznych w zakresie diagnostyki w kierunku leczenia niepłodności:

  • seminogram (badanie nasienia)
  • badania w kierunku ukrytych procesów zapalnych (PCR, bakteriologia)
  • badania hormonalne
  • kariotyp
  • sonohisterosalpingografia (sono-HSG)
  • histeroskopia diagnostyczna i operacyjna
  • laparoskopia

Nie usówać

Seminogram (badanie nasienia) dostarcza informacji o jakości nasienia, a tym samym o płodności mężczyzny. Badanie nasienia jest ważną pomocą diagnostyczną w poszukiwaniu przyczyny, zwłaszcza gdy pragnienie posiadania dzieci jest niespełnione.

Istnieje wiele powodów, dla których nasienie może być mniej zdolne do zapłodnienia, jednak najczęściej dzieli się je na dwa: zaburzenia produkcji (plemniki nie są produkowane w jądrach wystarczająco lub nieprawidłowo) i zaburzenia transportu (plemniki nie mogą wydostać się z wytrysku, ponieważ kanały nasienne są zamknięte).

Możliwe przyczyny to:

  • niezstąpione jądra w dzieciństwie
  • niezdrowy styl życia (nikotyna, alkohol, otyłość)
  • przyjmowane leki
  • żylaki powrózka nasiennego
  • przyczyny genetyczne
  • zamknięcie przewodów nasiennych (z powodu stanu zapalnego, wrodzonego)

 

Podczas badania sprawdza się, czy liczba plemników mobilnych jest wystarczająca (normozoospermia), czy plemników jest za mało (oligozoospermia) lub czy plemniki poruszają się za mało (astenozoospermia). Ponadto badany jest kształt (morfologia) i dojrzałość plemników oraz parametry ewentualnego stanu zapalnego. Przeprowadzany jest test na przeciwciała (test MAR). Dodatkowo ejakulat jest badany mikrobiologicznie (na określone drobnoustroje). Ocena nasienia opiera się na wartościach referencyjnych WHO (Światowej Organizacji Zdrowia). Zwykle pobiera się kolejną próbkę nasienia po około sześciu-ośmiu tygodniach od pierwszej, by potwierdzić diagnozę. Konsultacja z lekarzem specjalistą będzie podstawą do postawienia diagnozy.

LH
Wydzielanie hormonu LH zależne jest od płci i niezbędne jest do prawidłowego funkcjonowania płciowego. U mężczyzn LH pobudza syntezę androgenów (testosteronu) i estrogenów w komórkach Leydiga, ich rozwój oraz aktywność funkcjonalną. U kobiet natomiast lutropina powoduje owulację, powstawanie ciałka żółtego, a także produkcję hormonów steroidowych: progesteronu i estradiolu. Pomiar stężenie LH ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu chorób przysadki mózgowej, w których jako pierwsze następują zmiany stężenia LH oraz hormonu wzrostu.

FSH
Hormon dojrzewania pęcherzyków (FSH, folitropina) jest gonadotropiną syntetyzowaną przez komórki beta gruczołowej części przysadki mózgowej. U kobiet FSH uczestniczy w selekcji i utrzymaniu pęcherzyka dominującego w jajniku oraz reguluje charakterystyczne dla fazy cyklu miesiączkowego zmiany w endometrium. U mężczyzn, FSH jest odpowiedzialny za stymulację i podtrzymanie spermatogenezy, działając na komórki Sertoliego. Zaburzenia funkcji osi podwzgórze-przysadka-gonady to jedna z wielu przyczyn zaburzeń płodności. Pomiary stężenia FSH,  łącznie z oznaczeniem stężenia estradiolu i inhibiny B stosowane są do oceny rezerwy jajnikowej. 

Estradiol
Estradiol (E2) jest estrogenem, czyli hormonem steroidowym wytwarzanym u kobiet — głównie w jajnikach. W niewielkich ilościach może być również wytwarzany w ciałku żółtym i nadnerczach, w ciąży wyłącznie w łożysku, natomiast u mężczyzn w jądrach. Estradiol to podstawowy hormon steroidowy, który znacząco wpływa na rozrodczość. Wraz z innymi estrogenami odpowiada za rozwój narządów płciowych oraz drugorzędowych cech płciowych. Dodatkowo wpływa na mięśnie gładkie macicy i jajowodów. Pełni także funkcję kontrolną cyklu miesiączkowego oraz jest niezbędny w implantacji zarodka i utrzymaniu ciąży.

Progesteron
Progesteron jest jednym z żeńskich steroidowych hormonów płciowych. Tworzy warunki umożliwiające ciążę oraz jej utrzymanie. Pobudza zmiany wydzielnicze w śluzówce macicy i umożliwia implantację zapłodnionego jaja. Pomiary stężenia progesteronu wykorzystywane są do oceny indukcji owulacji, monitorowania terapii zastępczej progesteronem, a także do wykrywania i oceny ryzyka poronienia we wczesnym okresie ciąży. Procesy powstawania i wydzielanie progesteronu kontrolowane są przez gonadotropiny przysadkowe: LH i FSH.

Prolaktyna
Wskazaniem do wykonania oznaczenia prolaktyny (PRL) są:

  • u kobiet: brak miesiączki, cykle bezowulacyjne, mlekotok, powiększenie piersi, utrata libido,
  • u mężczyzn: ginekomastia, mlekotok, utrata libido, niepłodność związana z oligospermią.


AMH

AMH (ang. anti-Mullerian hormone) jest hormonem wytwarzanym u kobiet przez jajnik, natomiast u mężczyzn przez jądra. Jego funkcja zależna jest od płci i wieku. Znajomość poziomu AMH pozwala na ocenę aktualnej płodności badanej — liczby i potencjału dojrzewania komórek jajowych (rezerwy jajnikowej), szansy poczęcia oraz określenia zakończenie okresu reprodukcyjnego przez szacunek momentu wejścia w menopauzę. W przypadku procedury wspomaganego rozrodu pomiar AMH umożliwia ustalenie rodzaju leczenia, a następnie ocenę reakcji na stymulację hormonalną (w wypadku terapii IUI, IVF i ICSI). Pomiar AMH wykonywany jest łącznie z pomiarami E2, FSH i inhibiny B.

LH

Wydzielanie hormonu LH zależne jest od płci i niezbędne jest  do prawidłowego funkcjonowania płciowego. U mężczyzn LH pobudza syntezę androgenów (testosteronu) i estrogenów w komórkach Leydiga, ich rozwój oraz aktywność  funkcjonalną. U kobiet natomiast lutropina powoduje owulację, powstawanie ciałka żółtego, a także produkcję hormonów steroidowych: progesteronu i estradiolu.  Pomiar stężenie LH ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu chorób przysadki mózgowej, w których jako pierwsze następują zmiany stężenia LH oraz hormonu wzrostu.

FSH

Hormon dojrzewania pęcherzyków (FSH, folitropina) jest gonadotropiną syntetyzowaną przez komórki beta gruczołowej części przysadki mózgowej. U kobiet FSH uczestniczy w selekcji i utrzymaniu pęcherzyka dominującego w jajniku oraz reguluje charakterystyczne dla fazy cyklu miesiączkowego zmiany w endometrium. U mężczyzn, FSH jest odpowiedzialny za stymulację i podtrzymanie spermatogenezy, działając na komórki Sertoliego. Zaburzenia funkcji osi podwzgórze-przysadka-gonady to jedna z wielu przyczyn zaburzeń płodności. Pomiary stężenia FSH,  łącznie z oznaczeniem stężenia estradiolu i inhibiny B stosowane są do oceny rezerwy jajnikowej. 

Estradiol

Estradiol (E2) jest estrogenem, czyli hormonem steroidowym wytwarzanym u kobiet — głównie w jajnikach. W niewielkich ilościach może być również wytwarzany w ciałku żółtym i nadnerczach, w ciąży wyłącznie w łożysku, natomiast u mężczyzn w jądrach. Estradiol to podstawowy hormon steroidowy, który znacząco wpływa na rozrodczość. Wraz z innymi estrogenami odpowiada za rozwój narządów płciowych oraz drugorzędowych cech płciowych. Dodatkowo wpływa na mięśnie gładkie macicy i jajowodów. Pełni także funkcję kontrolną cyklu miesiączkowego oraz jest niezbędny w implantacji zarodka i utrzymaniu ciąży. 

Progesteron

Progesteron jest jednym z żeńskich steroidowych hormonów płciowych. Tworzy warunki umożliwiające ciążę oraz jej utrzymanie. Pobudza zmiany wydzielnicze w śluzówce macicy i umożliwia implantację zapłodnionego jaja. Pomiary stężenia progesteronu wykorzystywane są do oceny indukcji owulacji, monitorowania terapii zastępczej progesteronem, a także do wykrywania i oceny ryzyka poronienia we wczesnym okresie ciąży. Procesy powstawania i wydzielanie progesteronu kontrolowane są przez gonadotropiny przysadkowe: LH i FSH.

Prolaktyna

Wskazaniem do wykonania oznaczenia prolaktyny (PRL) są:

  • u kobiet: brak miesiączki, cykle bezowulacyjne, mlekotok, powiększenie piersi, utrata libido, 
  • u mężczyzn: ginekomastia, mlekotok, utrata libido, niepłodność związana z oligospermią. 

AMH

AMH (ang. anti-Mullerian hormone) jest hormonem wytwarzanym u kobiet przez jajnik, natomiast u mężczyzn przez jądra. Jego funkcja zależna jest od płci i wieku. Znajomość poziomu AMH pozwala na ocenę aktualnej płodności badanej — liczby i potencjału dojrzewania komórek jajowych (rezerwy jajnikowej), szansy poczęcia oraz określenia zakończenie okresu reprodukcyjnego przez szacunek momentu wejścia w menopauzę. W przypadku procedury wspomaganego rozrodu pomiar AMH umożliwia ustalenie rodzaju leczenia, a następnie ocenę reakcji na stymulację hormonalną (w wypadku terapii IUI, IVF i ICSI). Pomiar AMH wykonywany jest łącznie z pomiarami E2, FSH i inhibiny B. 

DHEA-S

Produkcja hormonu DHEA-S jest regulowana przez hormon adrenokortykotropowy (ACTH) i prolaktynę. Badanie DHEA-S wykonuje się, by ocenić funkcję nadnerczy, zdiagnozować różne guzy nadnerczy, ustalić przyczyny cech męskich u kobiet, a także ustalić przyczynę przedwczesnego dojrzewania u chłopców.

TSH

Oznaczenie stężenia TSH wykonywane jest głównie w celu oceny stanu metabolicznego tarczycy (gruczołu tarczowego) oraz monitorowaniu  leczenia chorób tarczycy. TSH jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową, a zmiany jego stężenia na zasadzie  sprzężenia zwrotnego wiążą się ze zmianami poziomu  hormonów wydzielanych przez tarczycę: trijodotyroniny – T3, tyroksyny – T4  oraz ich wolnych  frakcji: FT3 i FT4. Stężenie TSH należy oznaczać jednocześnie ze stężeniem wolnej frakcji tyroksyny (FT4) i w drugiej kolejności FT3. Stężenie TSH zmienia się w przebiegu ostrych i przewlekłych chorób tarczycy, a także w wyniku działania leków tarczycowych i nietarczycowych.  

Produkcja hormonu DHEA-S jest regulowana przez hormon adrenokortykotropowy (ACTH) i prolaktynę. Badanie DHEA-S wykonuje się, by ocenić funkcję nadnerczy, zdiagnozować różne guzy nadnerczy, ustalić przyczyny cech męskich u kobiet, a także ustalić przyczynę przedwczesnego dojrzewania u chłopców.

TSH
Oznaczenie stężenia TSH wykonywane jest głównie w celu oceny stanu metabolicznego tarczycy (gruczołu tarczowego) oraz monitorowaniu  leczenia chorób tarczycy. TSH jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową, a zmiany jego stężenia na zasadzie  sprzężenia zwrotnego wiążą się ze zmianami poziomu  hormonów wydzielanych przez tarczycę: trijodotyroniny – T3, tyroksyny – T4  oraz ich wolnych  frakcji: FT3 i FT4. Stężenie TSH należy oznaczać jednocześnie ze stężeniem wolnej frakcji tyroksyny (FT4) i w drugiej kolejności FT3. Stężenie TSH zmienia się w przebiegu ostrych i przewlekłych chorób tarczycy, a także w wyniku działania leków tarczycowych i nietarczycowych. 

  • posiewy bakteriologiczne, mikologiczne: badanie w kierunku chlamydie, mycoplasmy, ureoplasmy, HPV- DNA, HPV-mRNA
  • badania genetyczne

Testy płodności mogą być wykorzystywane jako diagnostyka niepłodności, gdyż wykrywają owulację. Niektóre rodzaje testów płodności mogą pomóc kobietom dowiedzieć się, kiedy są najbardziej płodne i zaplanować ciążę. Kobieta najprawdopodobniej zajdzie w ciążę, jeśli uprawia seks w okresie od pięciu dni przed owulacją do około doby po owulacji. Jest to czasami określane jako okres płodny.

Istnieje wiele metod śledzenia owulacji i cyklu miesiączkowego. Śledzenie owulacji może pomóc kobietom, które próbują zajść w ciążę, ale może także pomóc niektórym kobietom uniknąć poczęcia dziecka, choć jej skuteczność to około 75%.

Testy płodności mogą również pomóc lekarzom zdiagnozować przyczyny niepłodności u pary. Testy stosowane do diagnozowania przyczyn niepłodności obejmują testy laboratoryjne, obrazowe i inne, które dostarczają informacji o narządach rozrodczych pary i procesie zachodzenia w ciążę.

Owulację i przebieg cyklu o wiele efektywniej monitoruje się w oparciu o wysokiej jakości sprzęt ultrasonograficzny. Klinika Galena dysponuje czterema nowoczesnymi aparatami ultrasonograficznymi. Dwa z nich to VOLUSON E8 Expert z oprogramowaniem BT13, który jest wyposażony w unikatową funkcję automatycznego pomiaru pęcherzyków jajnikowych SonoAVCfollicle (Sono-based Automated Volume Count follicle), kolor Doppler (badanie przepływów krwi). Dokładne pomiary wielkości i ilości pęcherzyków łączone z badaniami hormonalnymi pozwalają na prowadzenie bezpiecznej i skutecznej stymulacji. Wszystkie aparaty wyposażono są w głowice dopochwowe, linearne, konweksowe i volumetryczne.

Badania genetyczne mogą dać odpowiedź na pytanie o przyczynę niepłodności dla wielu par borykających się z problemem bezpłodności. Do tego diagnostyka genetyczna umożliwia wczesne wykrycie nieprawidłowości genetycznych i ryzyka przeniesienia tych wad na potomstwo. Dzięki temu badaniu już we wczesnym etapie ciąży, a czasem nawet planując potomstwo, przyszli rodzice mogą sprawdzić, czy są obarczeni nieprawidłowościami genetycznymi, które mogą przekazać dziecku. Niektóre z nich można wyleczyć, dlatego warto poradzić się jeszcze na etapie planowania ciąży swojego lekarza.

Do badanie genetycznego potrzebna będzie próbka krwi obwodowej pacjenta. Na jej podstawie określa się liczbę chromosomów w komórkach pacjenta. Prawidłowy kariotyp składa się z 46 chromosomów połączonych w 23 pary. Ostatnią parę stanowią chromosomy płci X i Y. Badanie kariotypu jest badaniem zalecanym wszystkim parom borykającym się z problemem niepłodności. Dzięki niemu można wykryć m. in:

  • delecje (utrata części chromosomu)
    duplikacje (podwojenie fragmentu chromosomu)
    chromosomy markerowe (dodatkowe chromosomy nieznanego pochodzenia)

Endometrioza to zdradliwe i bardzo uciążliwe zjawisko medyczne, które dotyka jedną na sto kobiet. Prawidłowo błona śluzowa powinna znajdować się wyłącznie w obrębie jamy macicy. Jeśli jednak zaczyna narastać w innych miejscach ciała jak jelita, pęcherz moczowy, jajowody, czy nawet płuca i mózg, stanowi zaburzenie. Przyczyna powstawania endometriozy jest nadal poszukiwana. Pierwszym sygnałem znajdowania się w organizmie kobiety ognisk endometriozy są bóle w okresie przedmiesiączkowym, a także w jej trakcie. To zgromadzona krew, nie mając możliwości ujścia, uciska na otaczające ją tkanki. Endometrioza może być przyczyną niepłodności.

Aby zdiagnozować endometriozę, lekarz poprosi pacjentkę o opisanie objawów, lokalizacji gdzie odczuwane są bóle i czasu ich wystąpienia. Badania w Klinice Galena sprawdzające oznaki endometriozy obejmują:

Palpacyjne badanie miednicy
Podczas badania miednicy ginekolog palpacyjnie wyczuwa obszary w miednicy pod kątem nieprawidłowości, takich jak np. torbiele jajników, zmiany mięśnia macicy. Niestety, małe obszary endometriozy są trudne do sprawdzenia przy pomocy tej metody.

Ultrasonografia
Aby uchwycić obrazy można użyć dopochwowej głowicy USG lub głowicy przezbrzusznej. Obraz USG może zidentyfikować endometrialne torbiele jajników, zmiany mięśnia macicy oraz zmiany zlokalizowane w jamie brzusznej charakterystyczne dla endometriozy.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)
MRI to badanie, które wykorzystuje pole magnetyczne i fale radiowe do tworzenia szczegółowych obrazów narządów i tkanek ciele. Pomaga w planowaniu operacji, dając lekarzowi szczegółowe informacje na temat lokalizacji i rozmiaru ognisk endometriozy.

Laparoskopia

W niektórych przypadkach ginekolog może skierować pacjentkę na zabieg laparoskopii. Laparoskopia może dostarczyć informacji o lokalizacji, rozległości i rozmiarze implantów endometrium, a nawet pobrać próbkę tkanki (biopsja) z jamy brzusznej do dalszych badań bez konieczności rozcinania powłok brzusznych. Dzięki temu istnieje mniejsze ryzyko komplikacji.

Histeroskopia pozwala lekarzowi obejrzeć wnętrze wewnętrznych narządów rodnych w celu zdiagnozowania i leczenia przyczyn nieprawidłowego krwawienia czy niepowodzeń ciążowych. Histeroskopię wykonuje się za pomocą histeroskopu (endoskopu), którą wprowadza się do pochwy w celu zbadania szyjki macicy i wnętrza macicy.

Histeroskopia operacyjna znajduje zastosowanie w zabiegach takich jak usunięcie polipów, mięśniaków i zrostów. Zabieg pozwala również ocenić obecność wad wrodzonych, polipów, zrostów czy mięśniaków. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym podawanym dożylnie.

Histeroskopia diagnostyczna jest endoskopowym zabiegiem ginekologicznym stosowanym przy:

  • diagnostyce niepłodności
  • obserwacji zmian rozrostowych endometrium
  • nieprawidłowych krwawieniach macicznych
  • diagnostyce nawracających poronień
  • w diagnostyce i leczeniu mięśniaków, polipów, zrostów, wad macicy

Histeroskopia Bielsko Biała: Jak wykonuje się zabieg w naszej Klinice?

Histeroskopia diagnostyczna nie jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym, ale lekarz może zlecić sedację, która pomoże zrelaksować się pacjentce. Histeroskopia operacyjna wymaga pozostanie w znieczuleniu ogólnym. Po potwierdzonym działaniu znieczulenia histeroskop jest wprowadzany przez pochwę i szyjkę macicy do macicy. Gazowy lub płynny roztwór dwutlenku węgla jest następnie wprowadzany do macicy przez histeroskop w celu jej rozszerzenia i usunięcia wszelkiej krwi lub śluzu. Następnie światło przeświecające przez histeroskop pozwala lekarzowi zobaczyć układ rozrodczy od macicy, przez jajowody, aż po jamę macicy. Jeśli jest taka potrzeba przez histeroskop można wprowadzić do macicy instrumenty medyczne, służące do dodatkowych zabiegów jak np. usunięcie polipa. Czas potrzebny na wykonanie histeroskopii może wynosić od mniej niż pięciu minut do ponad godziny. Długość zabiegu zależy od tego, czy ma on charakter diagnostyczny czy operacyjny oraz czy w tym samym czasie wykonywany jest dodatkowy zabieg, taki jak laparoskopia. Ogólnie jednak diagnostyczna histeroskopia zajmuje mniej czasu niż operacyjna.